傅红 黄恺          复旦大学附属肿瘤医院腹部外科

     第70届日本癌协会年会70th JCA Annual Meeting (70th Japanese Cancer Association Annual Meeting)于2011年10月2日至5日在日本名古屋国际会展中心举行。会议由日本爱知县癌中央病院与癌研究所Aichi Cancer Center / Research Institute主办，田岛和雄(Kazou Tajima)院长任大会主席。会议的主题是 Forward Strides for Cancer Research --- Grounds for a Confident Future. 超过4,850名代表到会，主要来自亚洲国家，共收到论文摘要2300篇，内容涉及肿瘤预防，基础研究以及肿瘤临床等众多领域。

自从1981年，癌症已经成为日本主要致死因素，而且癌症死亡率在上世纪末成倍增长。每年有350,000日本人死于癌症。尽管日本目前经济社会医疗水平高度发达，但癌症发病率仍居高不下。2007年新发病率达700,000人，其中胃癌每年新发病例110，000，仅次于我国，而居全球第二位。整个亚洲癌症患者占全球50%以上。据推测，未来超过50%的日本人，在其一生中，要患某种癌症。由此可见，其潜在危害与风险极高。

日本癌学会成立于1941年，每年举办一次全国范围的肿瘤大会，类似我国的CSCO.以往主要与美国，法国，英国等西方国家交流合作。近年来特别注重与亚洲国家尤其与中国及韩国的合作交流。日本JCA癌症研究，现在吸引越来越多的海外学者参会，会议主席与地点轮值进行，目的是全面促进整个日本的癌研究得以全面发展。JCA的影响力也越来越大，其核心任务包括1. 履行癌症的一级与二级预防；2. 癌症治疗资源与水平的均衡配置；3. 癌症研究的创新与发展。本次日本癌学会年会主要侧重肿瘤基础研究方面。但也有不少肿瘤临床研究内容。此次作者应邀参会，论文《A Recommentary on R0/D2 Resection for Advanced Gastric Cancer and Adjuvant therapy  with Dr. Mitsuro Sasako in Person 》参与大会交流，内容涉及胃癌D2/R0根治术以及辅助治疗方面等有关问题，受到关注。现将与会胃癌方面研究的主要内容简要介绍如下。

图1 日本国立癌症中央病院NCCH，堪称世界一流

1. 基础方面

Masanori教授指出胃癌是世界上第四大常见肿瘤，每年新增胃癌患者约1,000,000例,占所有癌症新发病率的8%。亚洲胃癌发病率仍居高不下，约60%病例来源于东亚，主要为中国，日本，韩国，死亡率在所有肿瘤中排第二位（占所有肿瘤死亡的10%）。幽门螺旋杆菌感染为胃癌致病因素之一，在东亚人群中感染率较高，所以导致较高的胃癌发病率。

新加坡学者Patrick教授指出虽然很多文献阐述了胃癌的异质性，不同胃癌患者基因及分子学改变存在差异，但目前胃癌患者都沿用相同的治疗方案，胃癌的异质性研究为以后标准化治疗及靶向治疗的提供了重要依据。基于胃癌异质性的研究，很多学者报道了他们在基因、分子学水平上的研究成果。Kaoru等分析了88例胃癌中DEPDC1的表达情况及与预后的关系，结果表明约68%组织中DEPDC1阳性表达，且为总体生存率及无复发生存率的不良预后因素。

Yoshimitsu等研究胃癌细胞中GATA4和GATA5转录因子对miRNA的调节，他们认为GATA4/5在胃癌组织中常见甲基化失活状态，GATA4/5过表达可抑制胃癌细胞增殖，是通过上调特定的miRNA的表达（如miR-425，miR-675）,抑制相应靶基因JUNB和Eprin-b2的表达来发挥相应作用的。Naoya等报道了关于胃癌miRNA方面的研究，他们通过miRNA芯片检测了20例胃癌组织及5例正常胃粘膜组织中差异表达的miRNA，发现miR-148a在胃癌组织中显著低表达。降低miR-148a的表达通过作用于靶基

因MMP7促进胃癌细胞的增殖及侵袭，所以miR-148a在胃癌中起了抑癌基因的作用。TOGA试验使HER2靶向治疗成为胃癌新的治疗方法，但由于胃癌的异质性，HER2的检测不像乳腺癌那么简单。Bamba等检测了72例胃癌中HER2的表达情况，其中HER2阳性率为19.2%，4例胃癌组织中HER2呈均一阳性表达，7例胃癌组织中部分区域HER2阳性，部分区域HER2阴性，呈现异质性表达，其中HER2阳性的异质性率为58.3%。

2.临床方面

   除了基础方面内容，胃癌临床方面内容主要关于胃癌D2根治，晚期胃癌化疗，腹膜转移的诊断、预后因素等。日本今年大地震前，复旦大学附属肿瘤医院腹部外科傅红教授2010年11月29日，应邀对原日本国立癌症中心中央病院 NCCH 著名胃癌专家 Mitsuru Sasako 教授，现任大阪兵库医科大学病院上部消化管外科主席进行了专访图1，全程观摩标准的日本胃癌 RO/D2 根治术。期间，深入探讨胃癌有关问题，受益匪浅。基于该次专访，评述论文《再谈标准胃癌R0/D2切除与辅助治疗等有关问题的再探讨---日本著名胃癌专家Mitsuru Sasako 教授专访》应邀在本次大会上交流。本文直面Sasako教授，深入探讨了日本经典胃癌D2 /R0根治手术指征，具体操作规范，淋巴结清扫范围，消化道重建方式，以及术后管理等一系列问题。对早期胃癌EMR / ESD切除，腹腔镜在胃癌手术中的价值与应用指征，以及辅助化疗，放疗等等相关，以及全球特别是东西方胃癌治疗种种差异的根源与方式等问题进行了深入广泛的探讨。  

 

图2 专访日本著名胃癌专家Mitsuru Sasako 教授

Sasako教授指出了东西方胃癌治疗上的差异，但很多方面逐渐达成共识。D2根治术目前是胃癌的定型手术，LN14组淋巴结为远处淋巴结，常规R0/D2切除术中不必清扫，若阳性则为M1。2009年，日本NCCH 胃癌手术总计483例，远端切除DG142例；全胃切除TG90例；保留幽门的胃切除术PPG71例；近端切除14例；腹腔镜胃切除术包括DG，PPG共64例；边缘切除Wedge  resection 8例；其他包括探查，短路等94例。病灶仅限粘膜层早期胃癌，通常行EMR / ESD, 也可开腹行缩小的胃切除术 Limited surgery, 包括 pylorus-preserving gastrectomy (PPG), proximal gastrectomy (PG)图3、4，或 laparoscopic gastrectomy，而粘膜下胃癌， D2切除或酌情开腹行缩小的胃切除术已成常规。  

图3 贲门口早期小的胃癌，行缩小的近端切除 PG

图4 PG术后消化道重建方式

图5 保留幽门的缩小的胃癌根治术

图6 Mitsuru Sasasko 教授全身贯注作胃癌R0D2根治术

对于进展期胃癌的外科治疗，日本胃癌协会有极严格的规定，D2/R0 远端或全胃切除术备受推崇，并视为标准方案，D2基础上加S1单药口服化疗也较常用，再就是S1加DDP新辅助化疗后，D2/R0也是进展期胃癌的主要治疗方法。

日本对T2以上淋巴结阳性患者，术后辅助治疗为S-1口服治疗一年，其他两药联合化疗和放疗暂无证据。其他西方国家由于无法做到D2根治，所以更多的依靠术后两药甚至三药联合化疗，以及放疗来弥补手术清扫的不足。Serdar教授介绍了土耳其晚期胃癌的治疗经验，2000-2006年间来自6个中心的648例晚期胃癌病例，DCF每周方案化疗（多西他赛25mg/m2,DDP 25mg/m2,5-FU 1000mg/m2 24h,d1,8,15）,有效率为43%，中位PFS为5月，OS为11个月，他们认为每周DCF方案患者耐受较好，PET-CT可以较好的预测晚期/转移性胃癌预后，其中原发灶及转移灶FDG高摄取患者预后较差。

关于腹腔镜手术在胃癌治疗中的作用与真正价值，日本胃癌协会JGCA有着严格的指征与规定。JGCA指出，在日本，腹腔镜胃癌手术，目前正在逐渐增多，但主要用于T1患者，因为相对微创，与开腹手术相比，有一些优势。但是，对于胃癌而言，其技术操作要求极高，而有关其远期疗效与安全性的确切证据，目前仍十分缺乏。

因此，2011年5月14日，国际胃癌协会与日本胃癌协会的官方杂志《Gastric Cancer》在线发表的JGCA2010年第3版的《日本胃癌治疗指南》中明确指出，腹腔镜胃癌手术，仍然应该是一种investigational treatment, 并且应该从临床研究的角度，进一步的深入研究。根据日本内窥镜外科协会，日本社会劳动福利部以及卫生部的官方统计数据，日本目前约有20%胃癌，由腹腔镜手术进行治疗。但是其潜在微创的优势，从已发表的文献来看，仅仅体现在比较小的研究样本当中。因此， JGCA指出，把腹腔镜胃癌外科手术作为一种日常标准的治疗手段，目前仍缺乏足够的证据。 二项前瞻性的比较开腹与腹腔镜治疗早期胃癌的长期生存率的研究, 即JCOG　０９１２与ＫＬＡＳＳ　ｔｒｉａｌｓ，目前正在日本与韩国进行，而其结果，正在等待当中。

由中华胃肠外科杂志与上海交通大学瑞金医院共同主办，2011年11月20日在上海刚刚闭幕的2011年中国胃肠肿瘤圆桌会议期间，大会特邀日本岐阜大学Gifu University附属医院副院长，肿瘤外科吉田和弘Kazuhiro Yoshida教授做了有关日本胃癌微创治疗的现状与未来的讲演。

期间，作者与吉田教授就腹腔镜胃癌手术问题，进行了专门的探讨。吉田认为，目前腹腔镜在胃癌治疗方面，就日本而言，数量也在增加，但因其安全性与远期疗效问题，日本严格控制在T1早期患者，不盲目扩大应用指征，并有严格的准入控制。但从目前一些国家的情况看，有些作者，甚至对T3的胃癌，也在行腹腔镜手术，并称之为“进展期胃癌外科的规范手术治疗”，云云，情况的确令人担忧。他认为，在日本与韩国进行的二项前瞻性比较开腹与腹腔镜治疗早期胃癌的研究, 即JCOG 0912 KLASS trials 结论明确之前，要非常慎重，否则，整个工作将是一种abuse.   

腹膜转移的诊断对进展期胃癌的治疗较为重要，但术前诊断较为困难。Yasutoshi等介绍了用5-氨基酮戊酸（5-ALA）荧光腹腔镜显示胃癌腹膜转移灶的研究,12例进展期胃癌患者腹腔镜检查前口服5-ALA，其中5例原发灶，4例患者腹膜转移灶，1例肝表面转移灶在荧光腹腔镜下很好的显示，且术后病理均提示为转移灶，他们认为5-ALA口服，荧光腹腔镜检查胃癌患者腹膜转移及肝表面转移，准确率高,值得推广。腹腔冲洗液脱落细胞学检查是检测胃癌腹腔转移的常规方法，但敏感性较低。Takeshi等研究了腹水冲洗液中IL-17 mRNA表达与预后的关系，114例胃癌患者术前常规100ml生理盐水冲洗douglas窝收集冲洗液，结果表明腹腔冲洗液的IL-17 mRNA与肿瘤浸润深度有关，IL-17mRNA 低表达是胃癌根治患者预后的不良，可能与潜在的腹膜转移有关。   

3.日本爱之县癌中央病院与癌研究所简介

会议期间，我们应邀访问了爱知县癌中央病院与癌研究所，观摩了标准的胃癌根治术与转移性胰腺癌左肝切除的手术，他们的病理科巨检室就在手术室隔壁，切除的标本在30分钟以内，由外科医师与病理科技师当场解剖取材，送做有关检查，非常迅速，认真与精确。期间，与该院山村义孝（Yoshitaka Yamamura）教授及消化器外科部长清水泰博（Yasuhiro Shimizu）教授就胃癌等外科与综合治疗有关问题进行了深入的探讨图5。该院创建于1964年，是中部日本最早的专科肿瘤医院与研究所。2004年曾日本主流媒体Nippon Keizai Shinbun被评为 the number one hospital for cancer treatment in Japan。
        2014年将迎来建院50周年庆典。该院目前拥有500张床位，25个临床医技科室与9个基础研究实验室。年均门诊病人765,132，住院病人158,963，每年胃癌手术250多例，但在胃肠，肝胆胰，乳腺外科，胸外科及早期胃癌EMR/ESD等治疗方面，分子病理学，化疗与造血干细胞研究与治疗等方面，比较著名与领先，还承担多项国际临床合作实验研究。当谈及2011年11月9号将迎来复旦大学附属肿瘤医院80周年医院庆典活动，表示出极大地热情与关注。当得知复旦大学附属肿瘤医院每年手术量在15，000台，其中大肠癌近1，000台，胃癌手术在800例以上时，清水教授表示出惊呀的目光和今后可以加强交流合作的愿望，并表示愿意接受我院年轻学者来日本短期培训。

4.花 絮

大会秘书处于10月3日晚上为海外学者举办了特别的欢迎酒会。包括UICC Globe Cancer Control President Eduaido L. Cazap 博士，美国MDanderson 肿瘤中心外科Govdon Mills 教授，韩国科学院院士，著名胃癌化疗专家，Classic研究主持，韩国首尔国立大学医院Yong-Jun Bang教授等共251名国外学者参加。我国重庆，温州，广州，大连，北京， 沈阳等肿瘤相关研究的医药学专家近20 名代表到会，分别在不同的领域进行了广泛交流。日方大会议主席田岛和雄院长作简要欢迎词，感谢大家在日本最困难时期参会。傅红教授专访了日方大会议主席田岛和雄教授，图8。这是日本大地震后本土首次召开的大型肿瘤会议。大会不设主席台，没有各种讲话与祝贺，各个会场到时间准时开始，按时结束。整个会场气氛安静低调，朴实干练，简约细致，高效而周全。看得出，遭受大地震创伤破坏的日本社会，现已逐渐恢走出阴影，恢复到正常状态。日本JCA本次会议闭幕式决定，第71届JCA  Annual Meeting 将于明年9月在Sapporo 举行。

图7 与山村义孝（Yoshitaka Yamamura）教授及消化器外科部长清水泰博（Yasuhiro Shimizu）教授

图8 傅红教授专访日本爱知县癌中央病院与癌研究所田岛和雄(Kazou Tajima)院长