【编者按】便秘是儿童期最常见的消化系统疾病之一，其中95%为功能性便秘。肛门内括约肌是直肠环形肌在直肠下端增厚形成，其主要功能是构成50%~85%的肛管静息压。通过肛门直肠测压和肛管内B超检测，能较好地了解肛管直肠的控制能力和括约能力，评估肛管内括约肌的结构功能、排便反射以及直肠敏感性，具有简单、无创、价格低廉等优点。该研究采用高分辨多通道胃肠功能测定仪（瑞典CTD-SYNECTICS公司）分别测定直肠感觉、直肠肛管反射和肛管静息压力测定。肛门直肠测压后，进一步采用ALOKA SSD-1000 B超机（阿洛卡公司，日本）检测肛门内括约肌厚度。

    该研究结果显示，便秘患儿直肠感知阈值明显增加，引起反射的最低充气量明显增高。因此，对于功能性便秘患儿，可以通过洗肠治疗去除结直肠内粪便，或适当应用泻剂以增加抵达直肠的粪量刺激排便；同时需养成定时排便习惯，经反复训练可降低感觉阈值，减少直肠内储存粪量。结果还显示，便秘患儿肛门内括约肌厚度明显增厚，且内括约肌越厚，合并粪便失禁的概率越高。内括约肌增厚究竟是功能性便秘的病因还是结果，目前没有定论。但该研究结果显示，便秘患儿内括约肌厚度与临床症状评分呈正相关，提示内括约肌厚度可能反映了便秘症状的严重程度。因此，对于保守治疗无效的顽固性便秘患儿，可考虑内括约肌切除术或肉毒素内括约肌注射，通过减弱内括约肌的力量，促进直肠排空，降低直肠容量，从而达到治疗便秘的目的。

功能性便秘患儿肛管内括约肌结构及功能检测的临床意义

侯翔宇 王凌云 王维林 李勇 白玉作

便秘是儿童期最常见的消化系统疾病之一，其发病率为8%；其中95%为功能性便秘 ^[1-2]。本研究应用肛门直肠测压和肛管内B超检测中国医科大学附属盛京医院2008年6-12月间35例功能性便秘患儿内括约肌的厚度与功能，并结合临床评分来探讨功能性便秘患儿肛门内括约肌的改变及其意义。

资料与方法

一、研究对象

本组35例患儿均符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准^[3]｡其中男22例,女13例;年龄4~10(平均6.6)岁;平均病程7.1个月｡合并排粪失禁者17例,平均年龄6.9岁;无排粪失禁者18例,平均年龄6.3岁｡选取同期住院的23例患儿作为对照组,对照组患儿选取标准:(1)既往无消化道病史;(2)无手术史;(3)经详细检排除消化道或内分泌疾病｡其中男13例,女10例,年龄2~10(平均5.7)岁｡

二､ 临床症状评分

应用儿童便秘临床症状评分标准[4]评估症状的严重程度:排粪频率(0~10分);排粪困难及疼痛(0~5分);粪失禁或污粪(0~10分);缓泻剂应用时间及频率(0~10分);受肠道问题影响的儿童健康情况(0~5分);肠道症状相关行为(0~5分);总的症状改善(0~12分);腹部触诊粪块量(0~8分)｡总分65分,分数越高,便秘症状越重｡

三､ 肛门直肠测压及肛管内B超检测

采用高分辨多通道胃肠功能测定仪(瑞典CTD-SYNECTICS公司)分别测定直肠感觉､直肠肛管反射和肛管静息压力测定｡便秘严重者可于检测前2~4 h清洁洗肠,或用开塞露通粪｡患儿取左侧卧位,屈膝屈髋各90°,无需镇静剂｡肛门直肠测压后进行肛管内B超检测,应用ALOKA SSD-1000 B超机(阿洛卡公司,日本),120°超声探头,频率为7.5 MHz｡检查前嘱患儿排空粪便,取肘膝位;将经润滑､带水囊的探头轻柔插入肛门,同时打开显示仪,检查时按上､中､下3个平面的顺序进行,分别测定肛管中部同一平面上3､6､9点处肛门内括约肌厚度,取均值为测得结果｡

  四､统计学方法

结  果

    本组患儿肛门内括约肌在B超上显示为连续的低回声环状结构,典型改变见图1;与对照组相比,便秘组患儿直肠感知阈值明显增加,引起反射的最低充气量明显增高,肛门内括约肌厚度明显增厚,差异有统计学意义(均P<0.05);但两组肛管静息压的差异并无统计学意义(P>0.05); 见表1｡便秘合并失禁者肛门内括约肌厚度(4.2±1.0) mm, 高于无失禁者的(3.6±0.9) mm,但差异无统计学意义(P=0.07)｡

    便秘患儿临床症状评分为（9.3±4.3）分；肛门内括约肌厚度与临床症状评分呈正相关（r=0.407，P=0.015）；见图2。肛门内括约肌厚度与患儿年龄、性别及病程则无相关性（均P>0.05）；与对照组患儿的年龄亦无相关性（P>0.05）。

讨  论

    通过肛门直肠测压和肛管内B超检测,能较好地了解肛管直肠的控制能力和括约能力,评估肛门内括约肌的结构功能､排粪反射以及直肠敏感性,具有简单､无创､价格低廉等优点｡de la Portilla等^[5]应用10 MHz探头,检测110名儿童内､外括约肌厚度,测得肛门内括约肌平均厚度1.21 mm,与成人相比无明显差异｡Keshtgar等^[6]应用同样的仪器测得正常儿童肛门内括约肌厚度0.3~2.8(平均0.9) mm｡Benninga等^[7]应用5 MHz探头,测得13名健康儿童肛门内括约肌厚度2~4(平均2.5) mm,并认为内括约肌厚度与年龄无关｡本研究结果显示,便秘组患儿直肠感知阈值明显增加,引起反射的最低充气量明显增高,肛门内括约肌厚度明显增厚｡

当粪便进入直肠内时,肛门内括约肌舒张,直肠肛管静息压降低,粪便到达直肠远端刺激黏膜触发排粪冲动｡尽管本研究便秘组所有患儿直肠肛管反射均存在,但是诱发反射的直肠容量明显增高｡在达到正常儿童直肠肛管反射最低容量时,正常儿童肛门内括约肌松弛,排出直肠内容物;而便秘患儿没有成功诱发反射,直肠逐渐适应了增大的容积,失去有力的推进,从而导致便秘患儿的直肠感觉阈值明显增高｡正常情况下,直肠并不存储粪便,而便秘患儿直肠内储存粪便,粪便停留的时间越长,粪便越坚硬,而坚硬或大量的粪便可能引起疼痛和肛裂,进一步加重粪便储留和直肠动力的下降, 此时需要更多的粪便才能激发直肠肛管反射,肛门内括约肌的增厚同时增加了排净直肠内粪便的困难,当新鲜软便流入直肠, 则可能发生排粪失禁^[6]｡便秘合并排粪失禁患儿往往是充溢性失禁,肛门内括约肌越厚,排粪阻力可能会越高｡本研究中便秘合并失禁者肛门内括约肌厚度(4.2±1.0) mm,高于无失禁者的(3.6±0.9) mm;提示内括约肌越厚,可能合并排粪失禁的概率越高｡但两者差异并未达到统计学意义(P=0.07),可能与本研究例数较少有关｡

肛门内括约肌增厚究竟是功能性便秘的病因还是结果,目前没有定论｡本研究对照组肛门内括约肌厚度与年龄的增长没有相关性,这与de la Portilla等^[5]和Benninga等^[7]的研究结论一致｡本研究便秘组患儿内括约肌厚度与临床症状评分呈正相关,肛门内括约肌厚度可能代表便秘症状的严重程度｡Keshtgar等^[6]发现,便秘组肛门内括约肌厚度与年龄呈线性关系,可能是由于病例组年龄越大,患病时间越长,临床症状往往越严重,肛门内括约肌增厚可能源于临床症状的逐渐加重,而非年龄增长本身｡

    功能性便秘在儿童中发病率高,长期便秘不仅可以导致便储留､直肠扩张､直肠感觉和运动功能降低,还可以影响到儿童的记忆力和智力发育,严重者还可导致遗尿,便失禁等^[8]｡功能性便秘难以治愈,复发率高,如果儿童便秘症状在调节饮食后6个月无改善,需要到儿科胃肠道门诊诊治^[9]｡对于功能性便秘患儿,可通过洗肠治疗去除结､直肠内粪便从而中断恶性循环,或适当应用泻剂,增加抵达直肠的粪量刺激排便,同时需养成定时排便习惯,经反复训练可降低感觉阈值,减少直肠内储存粪量｡经过12个月的治疗,大约50%的患儿可以治愈^[10]｡对于顽固性便秘,保守治疗无效的患儿可进行内括约肌切除术或肉毒素内括约肌注射,通过减弱内括约肌的力量,促进直肠排空,降低直肠容量,达到治疗便秘的目的｡    

参考文献略