【编者按】20世纪80年代末以来，顽固性便秘的外科治疗得到积极推广应用，结肠次全（全）切除术、直肠悬吊、直肠固定、直肠盆底抬高、经肛门直肠前突修补术、耻骨直肠肌切开术和经肛吻合器直肠切除术等多种盆底手术方式亦广泛开展。然而，这些术式或适应证狭窄、或远期效果欠佳而并未得到外科医生和患者的广泛认可。许多患者在便秘早期可能表现为单纯性的结肠慢传输或出口梗阻，但随着病情迁延，两种便秘类型可互为因果、进入恶性循环。而这种恶性循环往往因为治疗不当最终形成难治性混合型便秘。因此，若外科手术只针对单一的病因进行纠正，忽略慢性顽固性便秘的疾病演变过程和内在的病理生理学改变，则不能让患者得到满意的疗效。南京军区南京总医院全军普通外科研究所从2000年开始尝试采用一种创新的术式（“金陵术”，既往报道为结肠次全切除联合改良Duhamel术），旨在同时纠正结肠慢传输和出口梗阻的混合型便秘的病理生理紊乱。

“金陵术”切除范围为升结肠至直肠，升结肠保留10~12 cm（视回结肠血管血供情况及吻合口张力）、直肠保留8~10 cm，同时行阑尾切除术。直肠后壁经骶前间隙游离至尾骨尖水平，侧韧带切开至腹膜反折，前壁不做游离，直肠残端以60 mm闭合器关闭。经肛门以29 mm管状弯头吻合器行升结肠直肠后壁端侧吻合，吻合口位于直肠后壁齿状线上约1.5 cm水平。再经肛门置入100 mm切割闭合器，一臂置入直肠残段、一臂经吻合口置入升结肠，切割闭合器顶端至直肠残端，行直肠、升结肠侧侧吻合。至2011年6月，共实施554例“金陵术”，术后通过对胃肠生活质量评分、Wexner便秘评分和患者满意度进行长期随访，获得了满意的治疗效果。  

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金陵术治疗混合型顽固性便秘的疗效与长期随访结果

姜军 冯啸波 丁威威 刘建磊 胡雄辉 李宁 黎介寿

老龄化､饮食结构和生活习惯的改变使得人群中便秘的发生率升高,各类减肥产品盛行和泻药的滥用增加了保守治疗无效的顽固性便秘患病比例,顽固性便秘造成的生理和心理伤害,严重影响患者的生活质量,甚至危及生命^[1-2]｡因此,20世纪80年代末以来,顽固性便秘的外科治疗得到积极推广应用,结肠次全(全)切除术､直肠悬吊､直肠固定､直肠盆底抬高､经肛门直肠前突修补术､耻骨直肠肌切开术和经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection,STARR)等多种盆底手术方式亦广泛开展｡然而,这些术式或适应证狭窄､或远期效果欠佳而并未得到外科医生和患者的广泛认可^[3-5]｡

结合文献报道和我们自己的临床实践来看,许多患者在早期可能表现为单纯性的结肠慢传输或出口梗阻,但随着病情迁延,两种便秘类型可互为因果,进入恶性循环^[6]｡而这种恶性循环往往因为治疗不当最终形成难治性混合型便秘｡因此,若外科手术只针对单一的病因进行纠正,忽略慢性顽固性便秘的疾病演变过程和内在的病理生理学改变,则不能让患者得到满意的疗效｡南京军区南京总医院全军普通外科研究所从2000年开始进行顽固性便秘外科治疗的临床研究和技术创新,迄今已有500余例患者接受了外科手术治疗(既往报道为结肠次全切除联合改良Duhamel术^[6-7]),旨在同时纠正结肠慢传输和出口梗阻的混合型便秘的病理生理紊乱｡我们将此创新性的治疗便秘的术式命名为“金陵术”,现通过围手术期的并发症观察和术后患者生活质量的长期随访,来评价其安全性和有效性｡

资料与方法

一､     一般资料

2000年2月至2011年6月,南京军区南京总医院普通外科研究所共收治顽固性便秘患者614例,男性113例,女性501例;年龄(42.3±13.2)岁｡术前经结肠运输试验､排粪造影和直肠肛管测压检查,除诊断单纯结肠慢传输型便秘38例(6.2%)和单纯出口梗阻型便秘22例(3.6%)外,明确诊断混合型便秘者(同时存在结肠慢传输和出口梗阻)554例(90.2%)｡

二､     金陵术对象的选择

金陵术适应证为:(1)符合罗马Ⅲ便秘诊断标准;(2)病史较长严重影响患者生活质量,或病程虽短但反复引起粪石性梗阻;(3)经正规内科及生物反馈治疗无效;(4)经检查证实同时存在结直肠和盆底结构或功能病理变化;(5)排除肿瘤､炎性肠病等器质性病变｡本组554例顽固性混合型便秘患者均符合上述标准,经患者知情同意后均接受金陵术｡本研究经医院伦理委员会讨论通过｡

三､     金陵术患者临床资料

554例顽固性混合型便秘患者中男性98例,女性456例;发病年龄(32.5±13.1)岁,病程(155.4±133.6)个月｡有152例曾有腹腔或盆底手术史239次,其中部分结肠切除23次,回肠造口术3次,结肠造口术35次,肠粘连松解术23次,结肠切开取粪石33次,阑尾切除40次,胆囊切除11次,上消化道手术5次,痔切除术23次,妇科手术19次,直肠局部手术(直肠前突修补､经肛门部分直肠切除､直肠固定术等)24次｡554例患者的手术年龄(41.4±12.4)岁;其手术时间的年份分布及手术方式见图1｡   

四､       金陵术方法

手术切除范围为升结肠至直肠,升结肠保留10~12 cm(视回结肠血管血供情况及吻合口张力)､直肠保留8~10 cm,同时行阑尾切除术[6?鄄7]｡直肠后壁经骶前间隙游离至尾骨尖水平,侧韧带切开至腹膜返折,前壁不做游离,直肠残端以60 mm闭合器关闭(美国强生公司)｡经肛门以29 mm管状弯头吻合器(美国强生公司)行升结肠直肠后壁端侧吻合,吻合口位于直肠后壁齿状线上约1.5 cm水平｡再经肛门置入100 mm切割闭合器(美国强生公司),一臂置入直肠残段､一臂经吻合口置入升结肠,切割闭合器顶端至直肠残端,行直肠､升结肠侧侧吻合｡见图2｡

自2005年我们开始将腹腔镜技术应用于该术式^[8]｡腹腔镜下游离全段结肠后,取下腹部横切口长5~8 cm进腹,切除大部分结肠,直视下联合经肛门行升结肠直肠后壁端侧吻合加侧侧吻合｡在完成初期50例后,随着经验的积累,腹腔镜金陵术手术操作时间与开腹手术无明显差异｡现除有腹腔手术史而致严重粘连者外,均实行腹腔镜辅助金陵术,至2011年6月,已完成腹腔镜辅助金陵术380例｡

五､    疗效评估方法

建立顽固性便秘患者登记平台系统,录入术前信息及术后随访资料｡除记录患者手术情况､术后住院日､术后排粪频率和术后并发症外,针对顽固性便秘外科治疗最终目的主要为改善生活质量的特点,还采用以下3项指标评估手术效果:(1)胃肠生活质量评分(gastrointestinal quality of life index,GIQLI):分值范围0~144,分值越低,便秘症状越轻;(2)Wexner便秘评分:分值范围0~30,分值越低,便秘症状越轻;(3)排粪满意度[9?鄄10]｡术后3个月和6个月时,安排门诊随访;术后12个月和24个月时,予以电话随访｡

六､ 统计学方法

所有数据分析应用SPSS 17.0统计软件完成｡数据以x±s表示,组间比较用t检验｡

结  果

一､ 一般资料

全组患者术后住院(11.9±9.5) d｡截至2011年8月,术后3､6､12和24个月的随访率分别为100%､88.8%､75.1%和56.3%｡

二､ 手术相关并发症

全组患者接受金陵术后,无一例手术相关死亡｡多数患者在术后早期出现排粪频次增多,多者可达10~20次/d;但随着时间的延长,排粪频次减少,3个月至6个月后均减少至2~5次/d｡术后小肠粘连性肠梗阻(含术后早期炎性梗阻)53例(53/554,9.6%),其中39例经保守治疗后恢复,14例患者行肠粘连松解术后恢复｡44例(44/554,8.1%)发生吻合口出血(术后血便总量超过100 ml),均保守治疗痊愈｡17例(17/554,3.1%)在术后5 d内出现吻合口瘘,其中12例经双套管冲洗引流后自愈,5例行腹腔冲洗引流及回肠造口术,3个月后行回肠造口还纳后痊愈｡133例(133/554,24.0%)术后即出现排尿困难,除2例8周以后方恢复外,其余均在行膀胱穿刺后10 d内自行恢复排尿｡男性患者有3例(3/98,3.1%)出现性功能障碍;切口感染17例(17/554,3.1%)｡

三､ 手术效果评估结果

手术前后患者胃肠生活质量评分､Wexner便秘评分和排粪满意度评估结果见表1｡

表1 本组患者接受金陵术前后胃肠生活质量评分、Wexner便秘评分和排粪满意度评估结果  

注：胃肠生活质量评分：各随访时间点与术前比较，均P<0.01；术后12和24个月时的评分与6个月时比较，P<0.01；术后24个月与12个月评分比较，P =0.598。Wexner便秘评分，术后3个月与术前相比，P<0.01；术后各随访时间点的评分与术前比较，均P<0.01；术后6个月较3个月时的评分比较，P<0.01；术后6个月与12个月时的评分比较，P =0.494  

讨  论

当内科保守治疗及生物反馈治疗无效时,手术成为解决顽固性便秘､改善患者生活质量的最终途径｡20世纪初,国外即开始应用结肠切除治疗顽固性便秘｡对于慢传输型便秘,结肠次全(全)切除已成为治疗的主要术式｡对于出口梗阻型便秘,经肛直肠前突修补､直肠悬吊､直肠固定､直肠盆底抬高､耻骨直肠肌切开术等传统盆底手术因远期疗效不确切,短期内即有很高的复发率,现基本被弃用;而STARR具有创伤小､操作简单､并发症少等优点,短期疗效令人满意,但其仅纠正直肠黏膜脱垂､内套叠和直肠前凸,手术适应证受限,且远期疗效受到质疑^[11-12]｡

手术方式的选择取决于术者对便秘病理变化的充分认识｡本组病例中,结肠部分切除术后者､发生过粪石性梗阻术中手助粪石排出或切开取粪石者,行肠粘连松解者､直肠局部手术而很快复发和效果不佳者均非少见｡当患者因便秘的折磨而下决心承受外科手术的创伤和痛苦时,便秘多为病程长､病情重的混合型便秘｡本组614例顽固性便秘患者中,混合型便秘占90.2%,Aldulaymi等^[13]报道273例便秘患者中,单纯慢传输型便秘行结肠次全切除术治疗的仅占7%(18例)｡目前在国内,关于混合型便秘的流行病学调查鲜见报道,这也导致了许多临床医生对这一混合症候群未引起足够的重视,混合型便秘的外科治疗也尚无明确统一的治疗方法｡我们认为,结肠慢传输和出口梗阻两类病理变化互为因果,慢传输型便秘患者粪便干结,长期排粪时间延长可导致耻骨直肠肌综合征､直肠黏膜脱垂､直肠黏膜内套叠､直肠前突､肛门痉挛等;而出口梗阻型患者长期粪便潴留于结肠及刺激性泻药的应用则可导致结肠特别是乙状结肠代偿性冗长和全结肠动力损害｡故混合型便秘患者进行外科治疗,需同时纠正这两类病理变化｡基于此,我们设计､应用结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗混合型顽固性便秘,为便于交流,正式将其命名为“金陵术”｡

金陵术应用两种手术方式联合解决了肠道的两类病理变化｡结肠次全切除是单纯结肠慢传输型便秘的标准术式｡近端结肠吸收水和电解质能力明显强于远端结肠,故保留回盲瓣和部分升结肠有利于避免术后出现顽固性腹泻和反流性回肠炎;Duhamel术适用于先天性巨结肠这一特殊类型的出口梗阻型便秘,创伤小,有效性和安全性也早已确定｡新型吻合器的出现使得即时完成Duhamel术变为可能,避免了库克钳较长时间经肛门留置直肠内的痛苦｡盆底升结肠､直肠低位端侧､侧侧吻合改变了直肠周围紊乱的解剖结构,回结肠血管的张力使直肠和会阴得到有效固定,直肠内套叠的黏膜得以拉直并保留了直肠前壁排粪感受器,改善了感觉神经及运动神经都存在不同程度障碍的直肠功能｡低位吻合消除了耻骨直肠肌对排粪的影响,可同时解决出口梗阻型的多种解剖病理变化｡大口径吻合口避免了吻合口狭窄的可能,升结肠､直肠形成贮袋代偿结肠贮留粪便的功能｡

功能性疾病手术治疗的最终目的是缓解症状和提高患者的生活质量,患者满意度是治疗有效性的核心指标｡但期望值､心理健康状况等主观因素对满意度影响较大,因此,需结合客观指标来完善对手术治疗有效性的评估｡本研究采用的Wexner便秘评分系统,包含病史､排粪频次､排粪耗时､排粪困难度､排粪不尽感､腹痛､手助排粪及排粪失败次数等8个问题的问卷,全面､科学地评估了患者便秘的严重程度^[10]｡但手术纠正便秘后,Wexner便秘评分并不能准确地反应患者的生活质量和满意度｡随访结果也显示,在术后3个月随访时,Wexner评分虽然与术前相比差异有统计学意义(P<0.01),但实际上患者满意度并不高;而术后6个月随访时,患者满意度明显提高｡进一步说明,单纯解决排粪问题并非患者和术者的目的,术后早期虽便秘评分明显降低,但术后腹泻､腹胀等不适症状影响了患者的满意度｡我们同时采用胃肠生活质量评分系统(GIQLI)来评估患者生活质量,与患者满意度一致性较高｡本研究结果表明,应用金陵术治疗顽固性混合型便秘,患者满意度及功能性指标优于文献中大宗病例手术治疗顽固性便秘的报道^[3-4,13-16]｡

对术后早期患者恢复曲线及不适症状的充分认识和正确处理,对患者的恢复过程和满意度影响较大｡术前告知这些,有利于患者术后恢复的信心和对术后指导的依从性｡多数患者术后会出现日排粪频次增高,此时需根据患者粪便性状和数量,判断是真性腹泻还是肛门刺激征导致的排粪感,无节制地排粪亦会加重肛门刺激征,形成恶性循环,盲目地使用止泻药物会导致患者腹胀与腹泻感交替,或影响上消化道动力｡正确判断与合理选择和使用止泻药物以及鼓励患者主动控制排粪,有利于患者在较短时间内恢复｡我们随访观察患者的排粪频次恢复时间为6个月左右,与文献报道相似^[14-15]｡

小肠粘连性梗阻是结肠次全切除最常见的并发症｡本组粘连性肠梗阻发生率为9.6%盆底手术会使部分患者的排尿功能和男性性功能受到不同程度的影响,骶前手术游离精细度的提高有重要意义｡我们已于2011年初开始了应用机器人系统(Da Vincis)进行盆底手术,因其三维立体视野､操作精准度高等优势,对保护盆腔自主神经功能有较高价值｡

总之,金陵术作为一种全新的便秘外科治疗术式,可同时纠正混合型便秘的结肠慢传输和出口梗阻两种病理改变｡虽然金陵术有良好的疗效,但其创伤较大､技术性要求较高,一旦治疗失败,很难有再纠正的余地｡应在周详地检查与判断并掌握一定的外科技术和良好的围手术期并发症处理能力后方可选择施行｡

参考文献（略）